Naam:
Meisjesnaam:
Voorletters:
Geb. datum:
Geslacht Geslacht Man Vrouw
Straat, huisnummer:
Postcode, woonplaats
Email:
Telefoon prive:
Telefoon werk:
Beroep:
Bent U verzekerd voor tandheelkundige kosten? Bent U verzekerd voor tandheelkundige kosten? Ja Nee
BSN nummer:
Verzekeringsmaatschappij?
Inschrijfnummer (verzekering)
Wie is Uw huisarts?
Om te weten wat U van ons verwacht willen wij U de volgende vragen stellen....
Bent U de afgelopen jaren regelmatig voor controle van Uw gebit bij Uw tandarts geweest? Bent U de afgelopen jaren regelmatig voor controle van Uw gebit bij Uw tandarts geweest? Ja Nee
Zo nee, waarom niet?
Wie was Uw vorige tandarts?
Plaats?
Bent U tevreden met de stand van Uw tanden? Bent U tevreden met de stand van Uw tanden? Ja Nee
Bent U tevreden metr de kleur/toestand van uw gebit? Bent U tevreden metr de kleur/toestand van uw gebit? Ja Nee
Heeft U nu problemen? Heeft U nu problemen? Ja Nee
Zo ja, kort aangeven:
Zijn er zaken waar we rekening mee kunnen houden?
Wat vindt U belangrijk in het contact met de tandarts?
Wij verzoeken u ,ons de volgende medische informatie te verschaffen middels deze vragenlijst:
1.Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? 1.Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? ja nee
Zo ja wat?
2.Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? 2.Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? ja nee
Zo ja, waarvoor?
3.Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis? 3.Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis? ja nee
Zo ja, waarvoor?
4.Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? 4.Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? ja nee
Zo ja, welke ziekte?
5.Bent u allergisch voor? 5.Bent u allergisch voor? ja nee
Zo ja waarvoor?
6.Heeft u een hartinfarct gehad? 6.Heeft u een hartinfarct gehad? ja nee
Zo ja, wanneer?
7.Heeft u last van hartkloppingen? 7.Heeft u last van hartkloppingen? ja nee
8.Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? 8.Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? ja nee
Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk?
9.Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties? 9.Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties? ja nee
10.Heeft u last van gezwollen enkels/voeten? 10.Heeft u last van gezwollen enkels/voeten? ja nee
11.Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? 11.Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? ja nee
12.Bent u bij inspanningen snel kortademig? 12.Bent u bij inspanningen snel kortademig? ja nee
13.Heefyt u een hartklepgebrek of een kunsthartklep 13.Heefyt u een hartklepgebrek of een kunsthartklep ja nee
14.Heeft u een aangeboren hartafwijking? 14.Heeft u een aangeboren hartafwijking? ja nee
15.Heeft u een pacemaker [of ICD]? 15.Heeft u een pacemaker [of ICD]? ja nee
16.Wordt u gecontroleerd door trombosedienst? 16.Wordt u gecontroleerd door trombosedienst? ja nee
17.Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? 17.Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? ja nee
18.Heeft u last van hyperventileren 18.Heeft u last van hyperventileren ja nee
19.Heeeft u epilepsie, vallende ziekte? 19.Heeeft u epilepsie, vallende ziekte? ja nee
20.Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte [of TIA] gehad? 20.Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte [of TIA] gehad? ja nee
21.Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? 21.Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? ja nee
Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig? maak keuze ja nee
22.Heeft u suikerziekte? 22.Heeft u suikerziekte? ja nee
Zo ja, gebruikt u insuline? maak keuze ja nee
23.Heeft u bloedarmoede? 23.Heeft u bloedarmoede? ja nee
24.Heeft u wel eens een langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding? 24.Heeft u wel eens een langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding? ja nee
25.Heeft u hepatisis, geeelzucht of een andere leverziekte gehad? 25.Heeft u hepatisis, geeelzucht of een andere leverziekte gehad? ja nee
26.Heeft u een nierziekte? 26.Heeft u een nierziekte? ja nee
27.Heeft u een chronische maagdarmklachten? 27.Heeft u een chronische maagdarmklachten? ja nee
28.Heeft u een aandoening van de schildklier? 28.Heeft u een aandoening van de schildklier? ja nee
29.Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten 29.Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten ja nee
30.Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte 30.Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte ja nee
Zo ja, welke?
31.Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals? 31.Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals? ja nee
32.Rookt u? 32.Rookt u? ja nee
Zo ja, hoeveel per dag?
33.Gebruikt u alcohol? 33.Gebruikt u alcohol? ja nee
Zo ja, hoeveel glazen per dag
34.Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? 34.Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? ja nee
Zo ja, welke?
35.Vrouwen: bent u zwanger 35.Vrouwen: bent u zwanger ja nee
Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?
36.Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd? 36.Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd? ja nee
Zo ja, welke?
37.Gebruikt u momenteel medicijnen? 37.Gebruikt u momenteel medicijnen? ja nee
Zo ja, vermeld hier welke medicijnen u gebruikt:
ruimte voor opmerkingen:
1.Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? 1.Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? ja nee
