Inschrijf formulier

Nieuwe patiënt worden? Vul het inschrijfformulier in

Inschrijfformulier

1
Volgende
2
3
Volgende
4
Last Page

Persoonlijke informatie

Voorletters *
Roepnaam
Achternaam *
Geboortedatum *
Geslacht *
Adres *
Postcode *
Plaats *
telefoon (mobiel) *
telefoon (thuis)
e-mail *
Beroep
bent u verzekerd voor tandheelkundige ingrepen? *
bsn nummer *
Verzekeringsmaatschappij *
Inschrijfnummer verzekering *

ZORG INFO

Wie is uw huisarts? *
Bent u de afgelopen jaren regelmatig bij de tandarts geweest? *
Wie was uw vorige tandarts? *
In welke plaats zat uw vorige tandarts? *
Heeft u momenteel problemen met uw gebit? *
Bent u tevreden met de stand van uw tanden? *
Bent u tevreden met de kleur van uw tanden? *
Zijn er zaken waar we rekening mee moeten houden?

Uw gezondheid

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? *
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Bent u ergens allergisch voor? *
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Heeft u een hartinfarct gehad? *
Heeft u last van hartkloppingen? *
Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of emoties? *
Wordt u kortademig als u in bed ligt? *
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? *
Heeft u een aangeboren hartafwijking? *
Hebt u wel eens een endocarditis doorgemaakt? *
Heeft u een hartklep gebrek of een kunst hartklep? *
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *
Heeft u epilepsie/vallende ziekte? *
Heeft u last van longziekten zoals astma bronchitis of chronische hoest? *
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? *
Heeft u suikerziekte? *
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad? *
Heeft u momenteel problemen met uw gebit? *
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van een tand/kies of na een operatie of verwonding? *
Gebruikt u insuline? *
Heeft u bloedarmoede? *
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? *
Heeft u een nierziekte? *
Bent u zwanger? *
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals? *
Rookt u? *
Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar nog niet is gevraagd? *
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Geeft u borstvoeding? *
Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)? *
Gebruikt u momenteel medicijnen? *
Wanneer niet, vul dan "nee" in.

Remarks

Hoe bent u bij ons gekomen?
Onderstaande veld kunt u gebruiken om eventuele opmerkingen door te geven

Wij zijn met zomervakantie tot maandag 29 juli 9.00 uur ‘s ochtends

Op sommige dagen tijdens de periode tot 29 juli, zijn wij uitsluitend geopend voor patiënten die een afspraak hebben voor die data, de balie is gesloten en wij zijn telefonisch niet bereikbaar

Voor het maken ,wijzigen of afzeggen van afspraken tot en met 29 juli kunt u een email sturen aan info@whitesmile.nl

Voorspoedgevallen kunt u terecht bij de tandartsenpost via telefoonnummer

040-31 11 915


Maandag 29 juli vanaf 09.00 uur ‘s ochtends zijn wij weer normaal geopend